In cosa consiste il progetto ” geriatra a domicilio”?
Riportiamo cosa ha detto la Dott.ssa Simona Linarello, direttrice della UOC Cure Intermedie AUSL Bologna, intervenendo in videoconferenza al Comitato Consultivo Misto Socio Sanitario Distretto Savena-Idice – 22 Gennaio 2026 sul progetto di cui lei è responsabile.
Buonasera a tutti. Come vedete mi trovo in auto, opportunamente ferma, mentre sto rientrando da un incontro in Regione. È un piacere essere con voi per parlare del progetto “Geriatra a domicilio”, di cui sono responsabile.
Vorrei premettere che il nostro team è composto da professionisti sia ospedalieri che territoriali. Questa composizione mista penso rappresenti già un valore aggiunto , una concreta attuazione di quell’integrazione ospedale-territorio di cui tanto si discute.
Anche prima dell’avvio di questo progetto, il geriatra effettuava visite domiciliari, ma si trattava prevalentemente di consulenze specialistiche su richiesta del Medico di Medicina Generale (MMG), senza una vera e propria presa in carico del paziente, che invece è il cuore del progetto attuale.
Il nostro obiettivo è portare a casa dell’anziano fragile un team di professionisti (geriatra, infermiere, altre figure) per:
-
Evitare ricoveri inappropriati .
-
intercettando le sub-acuzie per evitare ricoveri successivi.
-
Garantire cure integrate.
-
Migliorare la qualità di vita del paziente non costringendolo a spostarsi.
Vi è un primo livello di intervento :
-
Pronta Disponibilità Geriatrica (PD Geriatrica): Un servizio a disposizione dei MMG, delle Case Famiglia, dei Pronto Soccorso, ecc., che eroga consulenze specialistiche registrate direttamente sul fascicolo sanitario elettronico del paziente. La richiesta è così elevata che stiamo lavorando per estenderla a tutte le 24 ore (PD H24).
-
Un secondo livello di intervento:
- Il percorso parte dalla Centrale Operativa Territoriale (COT), dove si processano le richieste di dimissione protetta dall’ospedale e si effettua una prima valutazione delle terapie già rivolte al paziente.
-
Il Team: L’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFEC), il geriatra e altre figure discutono il caso, per poi coinvolgere il MMG nella decisione di attivare la visita a domicilio. Nel giro di due – tre settimane la visita a domicilio del Team viene svolta. Il confronto con il MMG è continuo, anche quando la visita iniziale viene effettuata dal solo team specialistico. Per pazienti già in strutture residenziali (CRA), si utilizza spesso il teleconsulto.
-
Un terzo livello di intervento ( per ora attivo solo su Bologna)
- prevede un intervento del team nelle 72 ore dalla richiesta per venire incontro ad urgenze o casi particolari.
Chi può attivare l’intervento:
L’attivazione avviene principalmente attraverso i seguenti canali:
-
Dimissioni protette dall’ospedale.
-
Richiesta del MMG (che talvolta, valutando il caso, decide di monitorare autonomamente il paziente senza attivarlo)
-
CRA
- Casa di Riposo
- Pronto Soccorso
- Segnalazioni dal Servizio Sociale per pazienti già in carico.
- Segnalazione dell’IFEC (Infermiere di Famiglia e Comunità).
Servizi Offerti:
- Valutazione geriatrica completa a casa.
- Coordinamento con fisioterapisti, infermieri, ecc..
- Gestione farmacologica.
- Rilascio di certificazioni per invalidità, ecc..
- Eventuale gestione diretta di ricoveri ospedalieri o temporanei (CRA) senza passare dal PS.
Nella prima fase di sperimentazione, abbiamo registrato significativi miglioramenti nella collaborazione con i Medici di Medicina Generale, elemento cruciale per l’efficacia del percorso di cura integrata. Stiamo anche unificando gli applicativi informatici per arrivare ad ottenere una cartella sanitaria territoriale integrata.
Il nostro scopo principale è quello di curare in modo integrato i pazienti fragili e di non lasciare sole le famiglie che se ne occupano.
